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出質(zhì)人姓名（名稱）及證照號碼：

質(zhì)權(quán)人姓名（名稱）及證照號碼：

出質(zhì)股權(quán)數(shù)額

萬元／萬股　　　

申

報

事

項

被擔保債權(quán)數(shù)額

萬元

股權(quán)類型

□有限公司股權(quán)　　　　　□股份公司股權(quán)

出質(zhì)人類型

□　公司　　　　　　　　　　□非公司企業(yè)法人　　□合伙企業(yè)

□　個人獨資企業(yè)　　□農(nóng)民專業(yè)合作社　　□自然人

□　其他

質(zhì)權(quán)人類型

□　銀行　　　　　　　　　　□非銀行金融機構(gòu)　　

□　非金融業(yè)企業(yè)　　□自然人　　　　　　　　　　□其他

質(zhì)押原因

□　委托貸款　　　　□直接貸款　　　□信托　　　　　□反擔保

□　典當　　　　　　　　□個人借款　　　　　　□業(yè)務(wù)往來　　　　

□　項目投資　　　　□其他

申

請

人

聲

明

出質(zhì)人已對上述股權(quán)作必要審查，并自愿接受其作為出質(zhì)標的。

申請人申請股權(quán)出質(zhì)登記，已閱知下列內(nèi)容：

１．申請人應(yīng)當對申請材料的真實性、質(zhì)權(quán)合同的合法性有效性負責。

２．出質(zhì)股權(quán)所在公司為有限責任公司或者股權(quán)未在證券登記結(jié)算機構(gòu)登記的股份有限公司。

３．出質(zhì)股權(quán)應(yīng)當是依法可以轉(zhuǎn)讓的股權(quán)，且權(quán)能完整，未被人民法院依法凍結(jié)。

４．出質(zhì)股權(quán)所在公司為有限責任公司的，公司應(yīng)當將股東的姓名或者名稱及其出資額向公司登記機關(guān)登記；登記事項發(fā)生變更的，應(yīng)當辦理變更登記。未經(jīng)登記或者變更登記的，不得對抗第三人。

５．股份公司不得接受本公司的股票作為質(zhì)押權(quán)的標的。

６．公司為他人提供擔保，依照公司章程的規(guī)定，由董事會或者股東會、股東大會決議；公司章程對擔保的總額及單項擔保的數(shù)額有限額規(guī)定的，不得超過規(guī)定的限額。公司為公司股東或者實際控制人提供擔保的，必須經(jīng)股東會或者股東大會決議。

因提交材料實質(zhì)內(nèi)容違反法律、行政法規(guī)和公司章程的相關(guān)規(guī)定，產(chǎn)生的經(jīng)濟糾紛和法律責任，由申請人負責。