設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)
設(shè)置單位（人） | ＊＊＊＊＊＊＊＊ | ||||||
地 址 | ＊＊＊＊＊ | 郵 編 | |||||
聯(lián)系人 | ＊＊＊＊ | 電 話 | ＊＊＊＊＊ | ||||
申請(qǐng)核定 項(xiàng)目名稱 | 類 別 | 二級(jí)綜合醫(yī)院 | |||||
名 稱 | ＊＊＊＊＊＊＊＊醫(yī)院 | ||||||
選 址 | ＊＊＊＊＊ | ||||||
所有制形式 | |||||||
經(jīng)營(yíng)性質(zhì) | 營(yíng)利性 | ||||||
床位（牙椅） | ２００（１０） | ||||||
服務(wù)對(duì)象 | 社會(huì) | ||||||
診療科目 | 診療科目：內(nèi)科、外科＊＊＊＊＊ | ||||||
投資總額 | ２０００萬(wàn)元 | ||||||
注冊(cè)資金（資本） | ５００萬(wàn)元 | ||||||
其 他 | |||||||
所附材料：（請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗摹鮾?nèi)打“√”） □ １、江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批申請(qǐng)表 □?。?、可行性研究報(bào)告； □?。?、選址報(bào)告； □?。础⒔ㄖO(shè)計(jì)平面圖； □ ５、設(shè)置申請(qǐng)人資信證明； □?。?、設(shè)置申請(qǐng)單位（人）的基本情況證明； □?。贰⒂蓛蓚€(gè)以上法人或者其他組織共同申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及兩人以上合伙申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，還必須提交由各方共同簽署的協(xié)議書； □?。?、如委托辦理，提供法定代表人委托書及委托人、受委托人身份證復(fù)印件。 | |||||||
本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容及所附材料均真實(shí)、合法、有效，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處或侵權(quán)行為，我單位（本人）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此所造成的一切后果。 | |||||||
設(shè)置單位（人）： ?。ㄕ拢?/p> | |||||||
年 月 日 | |||||||
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